描述病史时，要交待清楚发病时间主诉及病情经过。对反复发作疾和先天疾要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术要说明手术名称术前处理术中发现术后处理术后反应。结果既要说明，又要说明副作用。